病历书写规范与管理规定

 病历书写规范与管理规定是医疗机构中的重要制度，旨在确保病历的完整性、准确性和可读性，为医疗质量和患者安全提供保障。以下是一些常见的病历书写规范与管理规定：

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

病历应当按照规定的格式和内容书写，字迹工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

病历应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、病情变化、手术记录、护理记录等内容。

病历应当按照时间顺序书写，病情变化、治疗效果等应当及时记录。

病历应当使用中文书写，如有特殊情况需要使用外文，应当在外文旁边注明中文翻译。

病历应当妥善保管，不得涂改、伪造、隐匿、销毁。病历的保管期限应当符合相关规定。

医疗机构应当建立健全病历管理制度，明确病历的归档、借阅、复制、封存等流程和要求，确保病历的安全和保密。

医务人员应当接受病历书写规范和管理规定的培训，掌握正确的病历书写方法和技巧，提高病历质量。

这些规定旨在确保病历的准确性和完整性，为患者提供高质量的医疗服务。同时，病历也是医疗纠纷处理的重要依据，因此病历书写规范与管理规定对于维护医疗机构的声誉和患者的权益也具有重要意义。